鐵嶺市醫(yī)療保障局城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助及城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦權(quán)采購(gòu)項(xiàng)目招標(biāo)項(xiàng)目的潛在供應(yīng)商應(yīng)在線上獲取招標(biāo)文件,并于****年**月**日 **時(shí)**分（北京時(shí)間）前遞交投標(biāo)文件。
關(guān)于鐵嶺市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的相應(yīng)陳述：
1.保險(xiǎn)費(fèi)：參保單位、參保人員每年繳納的城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保費(fèi)**0元。按年繳納，由稅務(wù)代收。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分期劃撥至承辦機(jī)構(gòu)。
2.保險(xiǎn)內(nèi)容：城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的就醫(yī)管理、賠付范圍、賠付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算管理和監(jiān)管職責(zé)，具體按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)在服務(wù)協(xié)議中約定執(zhí)行。
（1）免賠額：鐵嶺市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的年度最高支付限額8萬元以下部分為城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的免賠額。
（2）保險(xiǎn)金額：每位被保險(xiǎn)人每個(gè)保險(xiǎn)年度城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的保險(xiǎn)金額為**萬元人民幣（不含免賠額）。
（3）賠付比例：被保險(xiǎn)人發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用后，乙方對(duì)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷規(guī)定的，免賠額對(duì)應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用以上部分賠付，賠付比例與職工基本醫(yī)保醫(yī)療保險(xiǎn)保持一致。
（4）賠付時(shí)限：
①“一站式”結(jié)算服務(wù)，包含出院即時(shí)結(jié)算和網(wǎng)點(diǎn)同步結(jié)算。
②因故無法實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算的，承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到相關(guān)材料后**個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。
3.醫(yī)療服務(wù)：實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，并執(zhí)行鐵嶺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定。
4.結(jié)算辦法：被保險(xiǎn)人在本地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的聯(lián)網(wǎng)大額醫(yī)療費(fèi)用，由承辦機(jī)構(gòu)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)限規(guī)定，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行月結(jié)算、年終清算。
被保險(xiǎn)人在域外定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的聯(lián)網(wǎng)大額醫(yī)療費(fèi)用，由承辦機(jī)構(gòu)向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)付備用金，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)限規(guī)定，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)上解資金。
被保險(xiǎn)人在本地或域外定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的非聯(lián)網(wǎng)大額醫(yī)療費(fèi)用，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人零星報(bào)銷業(yè)務(wù)辦理規(guī)程執(zhí)行。
5.參保人群：預(yù)計(jì)人數(shù)約**萬人（具體人數(shù)按照年度實(shí)際參保繳費(fèi)人數(shù)確定）。
6.經(jīng)辦費(fèi)用：最終確定承辦城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司，根據(jù)經(jīng)辦業(yè)務(wù)實(shí)際情況與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行協(xié)商確定相關(guān)費(fèi)用問題，最高不超過城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保費(fèi)總額的2%（含本數(shù)）。
7.政策變更在保險(xiǎn)期內(nèi)若遇相關(guān)政策調(diào)整須按調(diào)整后政策執(zhí)行，并及時(shí)簽訂補(bǔ)充保險(xiǎn)合同。
8.應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助投標(biāo)管理、業(yè)務(wù)管理規(guī)范、財(cái)務(wù)管理、清算管理、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)、市場(chǎng)退出管理、監(jiān)督管理有關(guān)規(guī)定。
關(guān)于西豐縣、清河區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的相應(yīng)陳述：
1.保險(xiǎn)費(fèi)：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)費(fèi)資金統(tǒng)一從居民醫(yī)?；鹬谢I集，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分期劃撥至承辦機(jī)構(gòu)。****年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人**5元，籌資標(biāo)準(zhǔn)將按照國(guó)家、省有關(guān)要求，結(jié)合我市居民醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況進(jìn)行調(diào)整。
2.保險(xiǎn)內(nèi)容：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的就醫(yī)管理、賠付范圍、賠付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算管理和監(jiān)管職責(zé)，具體按照城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)在服務(wù)協(xié)議中約定執(zhí)行。
（1）免賠額：符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用，年內(nèi)累計(jì)未達(dá)到城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線部分為免賠額。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線按照“不高于統(tǒng)籌地區(qū)居民上年度人均可支配收入的**%”的原則確定，結(jié)合我市居民醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況進(jìn)行調(diào)整。
（2）保險(xiǎn)金額：設(shè)立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)年度最高支付限額**萬元，享受醫(yī)療救助資助參保政策的困難群體不設(shè)支付限額，對(duì)于符合《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的通知》文件建立連續(xù)參保繳費(fèi)激勵(lì)約束機(jī)制規(guī)定的，按照文件執(zhí)行。
（3）賠付比例：大病醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行分段補(bǔ)償，補(bǔ)償比例分段遞增，補(bǔ)償額度實(shí)行累計(jì)結(jié)算。參保城鄉(xiāng)居民一年內(nèi)單次就醫(yī)或多次就醫(yī)累計(jì)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定報(bào)銷后，對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線以上的費(fèi)用給予分段報(bào)銷：各類人群的具體分段標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例，根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)要求以及基金運(yùn)行情況確定并調(diào)整。
（4）賠付時(shí)限：
①“一站式”結(jié)算服務(wù)，包含出院即時(shí)結(jié)算和網(wǎng)點(diǎn)同步結(jié)算。
②因故無法實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算的，承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到相關(guān)材料后**個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。
3.醫(yī)療服務(wù)：實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理并執(zhí)行鐵嶺市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定。
4.結(jié)算辦法：被保險(xiǎn)人在本地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的聯(lián)網(wǎng)大病醫(yī)療費(fèi)用，由承辦機(jī)構(gòu)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)限規(guī)定，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行月結(jié)算、年終清算。
被保險(xiǎn)人在域外定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的聯(lián)網(wǎng)大病醫(yī)療費(fèi)用，由承辦機(jī)構(gòu)向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)付備用金，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)限規(guī)定，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)上解資金。
被保險(xiǎn)人在本地或域外定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的非聯(lián)網(wǎng)大病醫(yī)療費(fèi)用，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人零星報(bào)銷業(yè)務(wù)辦理規(guī)程執(zhí)行。
5.參保人群：預(yù)計(jì)人數(shù)約**萬人（具體人數(shù)按照年度實(shí)際參保繳費(fèi)人數(shù)確定）。
6.成本列支：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)成本是指承辦機(jī)構(gòu)為城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)生的專屬費(fèi)用和共同費(fèi)用（專屬費(fèi)用和共同費(fèi)用應(yīng)符合金融監(jiān)管部門相關(guān)規(guī)定），采用據(jù)實(shí)列支的原則，成本率控制在其當(dāng)年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)應(yīng)收保費(fèi)總額的4%以內(nèi)。
7.盈利率：承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司年盈利率控制在其當(dāng)年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)應(yīng)收保費(fèi)總額的1.5%以內(nèi)；若盈利率大于1.5%，則超出部分返還醫(yī)?；?。
8.分擔(dān)機(jī)制：非政策性虧損由承辦機(jī)構(gòu)自行負(fù)擔(dān)；政策性虧損優(yōu)先使用各承辦機(jī)構(gòu)當(dāng)期返還金額補(bǔ)償，當(dāng)期返還金額不足以補(bǔ)償虧損的，剩余部分由居民醫(yī)保基金分?jǐn)?*%，承辦機(jī)構(gòu)分?jǐn)?*%。
政策性虧損是指：
(1）在執(zhí)行合作協(xié)議過程中，由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、大病保險(xiǎn)政策（含傾斜政策）、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、醫(yī)用耗材目錄、大病保險(xiǎn)合規(guī)藥品診療目錄及服務(wù)設(shè)施范圍等相關(guān)政策調(diào)整，導(dǎo)致大病保險(xiǎn)理賠支出增加而形成的虧損。
（2）在執(zhí)行合作協(xié)議過程中，發(fā)生地震、洪水等自然災(zāi)害或重大公共衛(wèi)生事件,造成大病保險(xiǎn)理賠支出增加而形成的虧損。
（3）經(jīng)與政府相關(guān)部門協(xié)商認(rèn)定為政策性虧損的其他情況。
9.政策變更在保險(xiǎn)期內(nèi)若遇相關(guān)政策調(diào)整須按調(diào)整后政策執(zhí)行，并及時(shí)簽訂補(bǔ)充保險(xiǎn)合同。
**.應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)投標(biāo)管理、業(yè)務(wù)管理規(guī)范、財(cái)務(wù)管理、清算管理、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)、市場(chǎng)退出管理、監(jiān)督管理有關(guān)規(guī)定。
1.保險(xiǎn)費(fèi)：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)費(fèi)資金統(tǒng)一從居民醫(yī)?；鹬谢I集，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分期劃撥至承辦機(jī)構(gòu)。****年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人**5元，籌資標(biāo)準(zhǔn)將按照國(guó)家、省有關(guān)要求，結(jié)合我市居民醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況進(jìn)行調(diào)整。
2.保險(xiǎn)內(nèi)容：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的就醫(yī)管理、賠付范圍、賠付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算管理和監(jiān)管職責(zé)，具體按照城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)在服務(wù)協(xié)議中約定執(zhí)行。
（1）免賠額：符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用，年內(nèi)累計(jì)未達(dá)到城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線部分為免賠額。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線按照“不高于統(tǒng)籌地區(qū)居民上年度人均可支配收入的**%”的原則確定，結(jié)合我市居民醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況進(jìn)行調(diào)整。
（2）保險(xiǎn)金額：設(shè)立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)年度最高支付限額**萬元，享受醫(yī)療救助資助參保政策的困難群體不設(shè)支付限額，對(duì)于符合《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的通知》文件建立連續(xù)參保繳費(fèi)激勵(lì)約束機(jī)制規(guī)定的，按照文件執(zhí)行。
（3）賠付比例：大病醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行分段補(bǔ)償，補(bǔ)償比例分段遞增，補(bǔ)償額度實(shí)行累計(jì)結(jié)算。參保城鄉(xiāng)居民一年內(nèi)單次就醫(yī)或多次就醫(yī)累計(jì)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定報(bào)銷后，對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線以上的費(fèi)用給予分段報(bào)銷：各類人群的具體分段標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例，根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)要求以及基金運(yùn)行情況確定并調(diào)整。
（4）賠付時(shí)限：
①“一站式”結(jié)算服務(wù)，包含出院即時(shí)結(jié)算和網(wǎng)點(diǎn)同步結(jié)算。
②因故無法實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算的，承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到相關(guān)材料后**個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。
3.醫(yī)療服務(wù)：實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理并執(zhí)行鐵嶺市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定。
4.結(jié)算辦法：被保險(xiǎn)人在本地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的聯(lián)網(wǎng)大病醫(yī)療費(fèi)用，由承辦機(jī)構(gòu)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)限規(guī)定，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行月結(jié)算、年終清算。
被保險(xiǎn)人在域外定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的聯(lián)網(wǎng)大病醫(yī)療費(fèi)用，由承辦機(jī)構(gòu)向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)付備用金，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)限規(guī)定，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)上解資金。
被保險(xiǎn)人在本地或域外定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的非聯(lián)網(wǎng)大病醫(yī)療費(fèi)用，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人零星報(bào)銷業(yè)務(wù)辦理規(guī)程執(zhí)行。
5.參保人群：預(yù)計(jì)人數(shù)約**萬人（具體人數(shù)按照年度實(shí)際參保繳費(fèi)人數(shù)確定）。
6.成本列支：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)成本是指承辦機(jī)構(gòu)為城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)生的專屬費(fèi)用和共同費(fèi)用（專屬費(fèi)用和共同費(fèi)用應(yīng)符合金融監(jiān)管部門相關(guān)規(guī)定），采用據(jù)實(shí)列支的原則，成本率控制在其當(dāng)年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)應(yīng)收保費(fèi)總額的4%以內(nèi)。
7.盈利率：承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司年盈利率控制在其當(dāng)年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)應(yīng)收保費(fèi)總額的1.5%以內(nèi)；若盈利率大于1.5%，則超出部分返還醫(yī)?；?。
8.分擔(dān)機(jī)制：非政策性虧損由承辦機(jī)構(gòu)自行負(fù)擔(dān)；政策性虧損優(yōu)先使用各承辦機(jī)構(gòu)當(dāng)期返還金額補(bǔ)償，當(dāng)期返還金額不足以補(bǔ)償虧損的，剩余部分由居民醫(yī)?；鸱?jǐn)?*%，承辦機(jī)構(gòu)分?jǐn)?*%。
政策性虧損是指：
（1）在執(zhí)行合作協(xié)議過程中，由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、大病保險(xiǎn)政策（含傾斜政策）、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、醫(yī)用耗材目錄、大病保險(xiǎn)合規(guī)藥品診療目錄及服務(wù)設(shè)施范圍等相關(guān)政策調(diào)整，導(dǎo)致大病保險(xiǎn)理賠支出增加而形成的虧損。
（2）在執(zhí)行合作協(xié)議過程中，發(fā)生地震、洪水等自然災(zāi)害或重大公共衛(wèi)生事件,造成大病保險(xiǎn)理賠支出增加而形成的虧損。
（3）經(jīng)與政府相關(guān)部門協(xié)商認(rèn)定為政策性虧損的其他情況。
9.政策變更:在保險(xiǎn)期內(nèi)若遇相關(guān)政策調(diào)整須按調(diào)整后政策執(zhí)行，并及時(shí)簽訂補(bǔ)充保險(xiǎn)合同。
**.應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)投標(biāo)管理、業(yè)務(wù)管理規(guī)范、財(cái)務(wù)管理、清算管理、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)、市場(chǎng)退出管理、監(jiān)督管理有關(guān)規(guī)定。
