一、項目基本情況

項目編號：JH**-******-****0

項目名稱：沈陽市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補助保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)項目

包組編號：**1

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包組編號：**1

包組名稱：沈陽市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補助保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)項目

一、項目基本情況

對****年至****年（3個自然年度）的沈陽市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補助保險（以下簡稱大額保險）承辦權(quán)實行招標(biāo)采購。大額保險參保人數(shù)預(yù)測約**0萬人，本次招標(biāo)具有保險經(jīng)營資格以及履行醫(yī)療保險承保、理賠及其他服務(wù)能力的商業(yè)保險機構(gòu)，全面落實大額保險政策，保障全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險權(quán)益。保險合作協(xié)議期3年，合同每年一簽。

二、保險費

****年，大額保險費按每人每年**2元繳納（已一次性躉繳退休參保人員大額保險費的除外），大額保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時，由市醫(yī)療保障局會同市財政局提出調(diào)整意見，報市政府批準(zhǔn)。

三、保障范圍及賠付標(biāo)準(zhǔn)

大額保險適用于參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的所有用人單位及其職工（含退休人員和靈活就業(yè)人員），大額保險的起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例，具體按照《關(guān)于印發(fā)沈陽市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補助保險管理辦法的通知》（沈醫(yī)保發(fā)〔****〕**1號）等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。如有相關(guān)政策調(diào)整，按最新政策執(zhí)行。

四、承辦及運營管理

商業(yè)保險機構(gòu)的運營成本及盈利率，根據(jù)招投標(biāo)結(jié)果中的“服務(wù)價格明細表”內(nèi)報價內(nèi)容在合同中載明。

建立大額保險業(yè)務(wù)收支結(jié)余和政策性虧損的動態(tài)調(diào)整機制。當(dāng)年大額保險基金收支結(jié)余，由商業(yè)保險機構(gòu)返還醫(yī)?；穑灰蜥t(yī)保政策調(diào)整等政策性原因造成當(dāng)年大額保險基金收支缺口，由醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險機構(gòu)分攤，分攤比例應(yīng)不低于**%，具體分攤比例根據(jù)招投標(biāo)結(jié)果中的“服務(wù)價格明細表”內(nèi)承諾內(nèi)容在合同中載明；非政策性原因造成當(dāng)年大額保險基金收支缺口，由商業(yè)保險機構(gòu)承擔(dān)。

大額保險資金由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每年一季度按當(dāng)年1月末參保人數(shù)計算的當(dāng)年總保費**%進行劃撥，未劃撥的保費在次年一季度清算后，進行一次性劃撥。

中標(biāo)人大額保險收、支賬戶的開戶行與醫(yī)?；饘糸_戶銀行保持一致，不得私自將保費轉(zhuǎn)移至其他銀行賬戶。

五、其他要求

投標(biāo)人擬投入本項目的服務(wù)團隊人員情況要符合項目基本要求，并配備相應(yīng)數(shù)量的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員。

投標(biāo)人應(yīng)抽調(diào)人員積極參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，配合醫(yī)保行政部門做好日常巡查、專項檢查、飛行檢查、交叉互檢、醫(yī)保行風(fēng)評價等工作，并提供必要的技術(shù)服務(wù)支撐。

投標(biāo)人應(yīng)加強自身信息系統(tǒng)建設(shè)。要在**天時間內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)搭建，**天內(nèi)系統(tǒng)接口完成系統(tǒng)對接，信息系統(tǒng)能夠正式使用。要做好信息系統(tǒng)安全和數(shù)據(jù)保密工作。

投標(biāo)人要本著便民、高效原則，通過以下服務(wù)場所做好大額保險服務(wù)工作：

（一）依法設(shè)立的保險公司分支機構(gòu)；

（二）保險公司與政府相關(guān)部門合作的聯(lián)合辦公場所；

（三）經(jīng)地方政府或相關(guān)部門同意的其他形式。

大額保險服務(wù)場所應(yīng)配備具有明確標(biāo)示的柜臺和服務(wù)人員,應(yīng)具備理賠申請、信息查詢、政策咨詢、投訴受理、政策宣傳等服務(wù)能力。

投標(biāo)人應(yīng)建立大額保險服務(wù)隊伍的學(xué)習(xí)培訓(xùn)和考核制度，保證服務(wù)人員每年接受大額保險、基本醫(yī)保、醫(yī)療救助等政策理論和業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，累計不少于**小時，并記入培訓(xùn)檔案。

投標(biāo)人大額保險信息系統(tǒng)應(yīng)具備信息采集與變更、支付結(jié)算、信息查詢、統(tǒng)計分析等功能，并實現(xiàn)與財務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)的自動流轉(zhuǎn)，確保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與財務(wù)數(shù)據(jù)一致。

投標(biāo)人應(yīng)與政府有關(guān)部門加強溝通取得支持，推進大額保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)及醫(yī)療救助信息系統(tǒng)之間進行必要的信息共享，實現(xiàn)被保險人信息和醫(yī)療行為、診療信息、醫(yī)療費用信息的互聯(lián)互通。

投標(biāo)人原則上應(yīng)向被保險人提供“一站式”結(jié)算服務(wù)，建立符合大額保險業(yè)務(wù)特點的理賠回訪制度。保險公司可通過服務(wù)場所、互聯(lián)網(wǎng)、定點醫(yī)療機構(gòu)等渠道協(xié)同政府相關(guān)部門做好大額保險政策宣傳工作，向社會公眾公布大額保險的保障責(zé)任、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)承諾、理賠流程及聯(lián)系方式、咨詢投訴方式，切實維護好被保險人的合法權(quán)益，接受社會監(jiān)督。

投標(biāo)人應(yīng)規(guī)范做好大額保險理賠檔案管理，可采用電子檔案方式將招投標(biāo)文件、項目協(xié)議及合同、承保及理賠紙質(zhì)材料等文字資料掃描入檔。

每年將對投標(biāo)人進行保險項目執(zhí)行情況考核，每年得分達標(biāo)的將按照合同約定的運營成本（含盈利率）進行結(jié)算，**分（含）以上為達標(biāo)。得分不達標(biāo)的，當(dāng)年的運營成本（含盈利率）扣減0.5%。有兩年以上考評不達標(biāo)的商業(yè)保險機構(gòu)，在我市下一次招標(biāo)過程中，適當(dāng)進行扣分處理，以激勵商業(yè)保險機構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量和水平。

沈陽市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補助保險項目執(zhí)行情況考核標(biāo)準(zhǔn)
序號	考核內(nèi)容	考核指標(biāo)	滿分	考核方式及依據(jù)
1	賠付政策	考核本年度大額保險政策執(zhí)行情況。保險機構(gòu)執(zhí)行政策符合規(guī)定，無差錯的得**分；發(fā)現(xiàn)有一例大額保險費用報銷不符合規(guī)定的扣1分，最多扣**分。	**	抽查報銷憑證等相關(guān)材料
2	組織機構(gòu)	考核設(shè)立大額保險項目組織機構(gòu)情況。保險機構(gòu)以正式文件的形式明確本項目各組織服務(wù)機構(gòu)設(shè)置和人員組成的得4分，否則不得分。	4	制度文件
3	服務(wù)團隊	根據(jù)方案承諾內(nèi)容，考核服務(wù)團隊人員（包括醫(yī)保經(jīng)辦窗口人員）數(shù)量及醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)的員工占比（按照每8萬參保對象配備不低于1名工作人員、且其中具有醫(yī)學(xué)專業(yè)人員不低于**%的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置服務(wù)團隊）情況。人員數(shù)量和員工占比每有一項達到承諾方案要求的得5分，均未達到承諾方案要求的得0分。	**	聘用合同、社保證明、學(xué)歷證明、職稱證書、人員名單等相關(guān)材料
4	項目實施	根據(jù)方案承諾內(nèi)容，考核保險機構(gòu)對大額保險的重點難點分析、業(yè)務(wù)流程設(shè)計、項目實施計劃完成情況。重點難點分析報告、業(yè)務(wù)流程設(shè)計、項目實施計劃每有一項完成的得1分，均未完成的得0分。	3	文件材料
5	網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)建設(shè)	根據(jù)方案承諾內(nèi)容，考核網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)建設(shè)情況。在中標(biāo)簽訂合同之日起，在承諾時間內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)搭建的得1分；在中標(biāo)簽訂合同之日起，在承諾時間內(nèi)，按照市醫(yī)保中心提供的接口完成系統(tǒng)對接，能夠正式使用的得1分；信息系統(tǒng)具備信息采集與變更、支付結(jié)算、信息查詢、統(tǒng)計分析的得1分；具有信息安全管理體系認證，具有醫(yī)療費用審核功能系統(tǒng)的得1分。	4	網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)演示功能，操作界面截屏
6	網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)改造	考核按大額保險政策要求完成臨時性系統(tǒng)改造、調(diào)試任務(wù)和及時完成賠付情況。按時完成改造任務(wù)并及時賠付大額保險費用的得5分，否則不得分。	5	賠付單據(jù)
7	賠付時限	根據(jù)方案承諾內(nèi)容，考核保險機構(gòu)自接到大額保險結(jié)算單后，到審核完畢并將補償款撥付到位的時間周期情況。在承諾方案理賠時限內(nèi)完成的得5分，否則不得分。	5	資金撥付憑證
8	政策宣傳	根據(jù)方案承諾內(nèi)容，考核保險機構(gòu)針對參保對象的保險政策、經(jīng)辦服務(wù)、保障范圍、理賠流程及就醫(yī)管理等宣傳情況。每落實其中一項工內(nèi)容的得1分，最多得5分。	5	宣傳材料、圖片、照片等
9	滿意度調(diào)查	考核保險機構(gòu)建立參保對象的滿意度調(diào)查機制情況。建立滿意度調(diào)查機制的得1分；有政策滿意度調(diào)查問卷的得1分；有經(jīng)辦服務(wù)滿意度調(diào)查問卷的得1分；有醫(yī)療機構(gòu)滿意度調(diào)查問卷的得1分；形成完善建議的得1分。	5	文件、調(diào)查問卷
**	服務(wù)機制	根據(jù)方案承諾內(nèi)容，考核保險機構(gòu)設(shè)立服務(wù)熱線電話，解答參保人咨詢、受理投訴，并建立大額保險投訴處理及應(yīng)急處置機制情況。設(shè)立公開服務(wù)熱線電話、設(shè)立專門咨詢、受理投訴崗位的得2分；建立投訴處理及應(yīng)急處置機制的得2分；配合做好異地核查、監(jiān)管及數(shù)據(jù)共享工作的得2分。	6	公開電話，工作制度
**	專帳管理	考核保險機構(gòu)專戶管理情況。設(shè)立單獨核算，確保資金安全的得5分，否則不得分。	5	專帳、單獨核算證明材料
**	培訓(xùn)制度	考核保險機構(gòu)培訓(xùn)、總結(jié)和考評機制情況。有培訓(xùn)工作制度的得1分；有培訓(xùn)工作記錄、培訓(xùn)資料的得1分；有工作總結(jié)的得1分；有大額保險工作考評辦法及獎懲措施的得1分。	4	制度文件、培訓(xùn)記錄、培訓(xùn)資料
**	信息安全保障	考核保險機構(gòu)信息安全保障情況。建立信息安全保障制度，做好參保對象信息安全保護，防止個人信息外泄和濫用的得5分，否則不得分。	5	制度文件
**	信息公示及報送	考核保險機構(gòu)定期面向社會公示大額保險資金收入、醫(yī)療費用補償、報送統(tǒng)計信息情況。定期面向社會公示收入、醫(yī)療費用補償情況的得2分，按時報送統(tǒng)計信息的得2分。	4	公示證明、統(tǒng)計報表
**	行政處罰	未受到中國銀行保險監(jiān)督管理委員會遼寧監(jiān)管局行政處罰的，得5分；受到行政處罰的，不得分。	5	銀保監(jiān)會行政（或其機構(gòu)、部門）依照其合法權(quán)限發(fā)布的公告（文件）、平臺系統(tǒng)查詢
**	投訴處理	未受到參保對象投訴的得**分；確因保險機構(gòu)工作失誤造成參保對象投訴的扣1分，最多扣**分。	**	中國銀保監(jiān)會消費者權(quán)益保護局關(guān)于保險消費投訴情況的通報
**	參與醫(yī)保基金監(jiān)管情況	根據(jù)保險機構(gòu)配合醫(yī)保行政部門做好日常巡查、專項檢查、飛行檢查、交叉互檢、醫(yī)保行風(fēng)評價等工作，從參與頻次、參與人次以及參與區(qū)劃覆蓋面等方面進行綜合評價考核	**	相關(guān)證明材料
合計			**0

注：本章所有內(nèi)容均為實質(zhì)性要求，不得負偏離，否則按無效投標(biāo)處理。

合同履行期限：組保險合作協(xié)議期3年，合同每年一簽。

需落實的政府采購政策內(nèi)容：詳見招標(biāo)文件。

本項目（是/否）接受聯(lián)合體投標(biāo)：是

二、供應(yīng)商的資格要求

1.滿足《中華人民共和國政府采購法》第二十二條規(guī)定。

2.落實政府采購政策需滿足的資格要求：無

3.本項目的特定資格要求：投標(biāo)人須滿足（1）須為中華人民共和國境內(nèi)注冊的保險公司，投標(biāo)人須具有國家金融監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《保險許可證》;（2）投標(biāo)人如為保險公司分公司，須具有總公司針對本項目的唯一授權(quán)。

三、政府采購供應(yīng)商入庫須知

參加遼寧省政府采購活動的供應(yīng)商未進入遼寧省政府采購供應(yīng)商庫的，請詳閱遼寧政府采購網(wǎng) “首頁—政策法規(guī)”中公布的“政府采購供應(yīng)商入庫”的相關(guān)規(guī)定，及時辦理入庫登記手續(xù)。填寫單位名稱、統(tǒng)一社會信用代碼和聯(lián)系人等簡要信息，由系統(tǒng)自動開通賬號后，即可參與政府采購活動。具體規(guī)定詳見《關(guān)于進一步優(yōu)化遼寧省政府采購供應(yīng)商入庫程序的通知》（遼財采函〔****〕**8號）。

四、獲取招標(biāo)文件

時間：****年**月**日**時**分至****年**月**日**時**分（北京時間，法定節(jié)假日除外）

地點：線上獲取

方式：線上

售價：免費

五、提交投標(biāo)文件截止時間、開標(biāo)時間和地點

****年**月**日 **時**分（北京時間）

地點：電子投標(biāo)文件在遼寧政府采購網(wǎng)提交。備份投標(biāo)文件遞交至沈陽市渾南區(qū)世紀(jì)路1號**世紀(jì)大廈B座4樓文件接收區(qū)。

六、公告期限

自本公告發(fā)布之日起5個工作日。

七、質(zhì)疑與投訴

供應(yīng)商認為自己的權(quán)益受到損害的，可以在知道或者應(yīng)知其權(quán)益受到損害之日起七個工作日內(nèi)，向采購代理機構(gòu)或采購人提出質(zhì)疑。

1、接收質(zhì)疑函方式：線上或書面紙質(zhì)質(zhì)疑函

2、質(zhì)疑函內(nèi)容、格式：應(yīng)符合《政府采購質(zhì)疑和投訴辦法》相關(guān)規(guī)定和財政部制定的《政府采購質(zhì)疑函范本》格式，詳見遼寧政府采購網(wǎng)。

質(zhì)疑供應(yīng)商對采購人、采購代理機構(gòu)的答復(fù)不滿意，或者采購人、采購代理機構(gòu)未在規(guī)定時間內(nèi)作出答復(fù)的，可以在答復(fù)期滿后**個工作日內(nèi)向本級財政部門提起投訴。

八、其他補充事宜

投標(biāo)文件提交截止時間后，成功提交投標(biāo)文件的投標(biāo)人應(yīng)在解密程序啟動后進行解密，解密時間為**分鐘；投標(biāo)人可以在集采機構(gòu)現(xiàn)場解密，也可以在投標(biāo)人認可的其他地點進行解密。投標(biāo)人未在規(guī)定的解密時間內(nèi)完成解密的，按無效投標(biāo)處理。地點：電子投標(biāo)文件在遼寧政府采購網(wǎng)提交。備份投標(biāo)文件以光盤、U盤、移動硬盤存儲的可加密等形式單獨密封和《遞交備份投標(biāo)文件登記表》一同遞交至沈陽市渾南區(qū)世紀(jì)路1號**世紀(jì)大廈B座4樓文件接收區(qū)。備份投標(biāo)文件、《遞交備份投標(biāo)文件登記表》可以郵遞方式送達，送達時間以沈陽公共資源交易中心收件人收到時間為準(zhǔn)。備份投標(biāo)文件、《遞交備份投標(biāo)文件登記表》郵寄地址：沈陽市渾南區(qū)世紀(jì)路1號，**世紀(jì)大廈B座8樓。收件人：夏偉，聯(lián)系電話：**4-********。郵遞送達請確保郵遞聯(lián)系人電話的清晰及暢通。

九、對本次招標(biāo)提出詢問，請按以下方式聯(lián)系

1.采購人信息

名稱： 沈陽市醫(yī)療保障局

地址： 沈陽市和平區(qū)南寧南街**號

聯(lián)系方式：**4-********

2.采購代理機構(gòu)信息：

名稱：沈陽公共資源交易中心

地址：沈陽市渾南區(qū)世紀(jì)路1號**世紀(jì)大廈B座

聯(lián)系方式：**4-********

郵箱地址：無

開戶行：詳見招標(biāo)文件中投標(biāo)人須知表**.1

賬戶名稱：詳見招標(biāo)文件中投標(biāo)人須知表**.1

賬號：詳見招標(biāo)文件中投標(biāo)人須知表**.1

3.項目聯(lián)系方式

項目聯(lián)系人：單坤

電話：**4-********