服務(wù)類

名稱：****年-****年東至縣城鄉(xiāng)居民大病保險采購項目

服務(wù)范圍：東至縣城鄉(xiāng)居民參保人員約**萬人，按照目前政策規(guī)定的每人每年**0元的籌資標(biāo)準(zhǔn)，服務(wù)項目年資金額已簽訂合同時參保人數(shù)計算為準(zhǔn)（合同期內(nèi)實際籌資標(biāo)準(zhǔn)以當(dāng)年國家、省、市醫(yī)保政策為準(zhǔn)，參保人員和年資金額數(shù)據(jù)以實際為準(zhǔn)）。

服務(wù)要求：1.中標(biāo)人應(yīng)派駐團隊人員在東至縣醫(yī)療保障服務(wù)窗口為參保人員提供城鄉(xiāng)居民大病保險的政策宣傳、咨詢、解釋、接案、結(jié)算、給付等服務(wù)，協(xié)助、參與城鄉(xiāng)居民大病保險的運行監(jiān)管，做好支付與報銷的有效銜接，通過醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人員準(zhǔn)確、方便、及時享受大病保險待遇。中標(biāo)商業(yè)保險機構(gòu)前臺派駐人員應(yīng)滿足池州市、東至縣醫(yī)療保障局關(guān)于大病保險管理規(guī)范的要求。2.中標(biāo)人應(yīng)與東至縣醫(yī)療保障局簽訂保密協(xié)議，承諾不泄露醫(yī)保數(shù)據(jù)、個人信息及隱私。3.大病保險承辦服務(wù)費=服務(wù)項目年資金總額*大病保險中標(biāo)盈利率，大病保險承辦服務(wù)費于每個會計年度結(jié)束后一周內(nèi)由東至縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織會計核算。合同期內(nèi)，大病保險保費在支付參保人大病保險費用并提取大病保險承辦服務(wù)費后，結(jié)余部分全部返還城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金專戶。4.合同期內(nèi)，當(dāng)實際賠付超出大病保險基金總額時，實行以下分擔(dān)機制:對于賠付率達到**2%(包含**2%)以內(nèi)由中標(biāo)商業(yè)保險機構(gòu)和醫(yī)?；鸢?:2比例分擔(dān)；賠付率達到**2%-**5%(包含**5%)由由中標(biāo)商業(yè)保險機構(gòu)和醫(yī)保基金按5:5比例分擔(dān)；賠付率達到**5%以上由中標(biāo)商業(yè)保險機構(gòu)和醫(yī)?；鸢?:8比例分擔(dān)。當(dāng)實際賠付率低于**%或高于**5%的或醫(yī)保政策較大調(diào)整的，下年度保費根據(jù)市級醫(yī)保行政部門動態(tài)調(diào)整予以適時調(diào)整。注:以上分擔(dān)機制不分段計算賠付。[計算公式:賠付率=總支付金額:(總籌資額-承辦服務(wù)費)x**0%]5.中標(biāo)人須執(zhí)行池州市、東至縣醫(yī)療保障局制定的城鄉(xiāng)居民大病保險管理制度、工作流程。6.為保障東至縣城鄉(xiāng)居民大病保險工作可持續(xù)健康發(fā)展，切實提高成交供應(yīng)商醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)能力，成交供應(yīng)商應(yīng)按照東至縣醫(yī)療保障局要求，投入必要的軟硬件和維護人員及經(jīng)費，通過信息系統(tǒng)互聯(lián)互通方式開展醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的建設(shè)，并與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)在線對醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)保報銷行為的監(jiān)督。7.中標(biāo)人應(yīng)在池州市、東至縣醫(yī)療保障局的指導(dǎo)下，充分運用病歷評審、病歷檢查、大數(shù)據(jù)分析、智能審核等手段參與對醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)督管理工作，主動向醫(yī)保行政管理部門報送違規(guī)、違法線索。8.中標(biāo)人須在東至縣設(shè)置大病保險經(jīng)辦點與東至縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)合署辦公。9.服務(wù)時間要求：本項目服務(wù)期三年，采用1+1+1模式，合同一年一簽，首年合同履約完成，經(jīng)采購人考核合格，可續(xù)簽一年；第二年合同履約完成，經(jīng)采購人考核合格，可再續(xù)簽一年。**.年度會計核算：按照會計年度由東至縣醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)組織會計核算。同時為及時完成城鄉(xiāng)居民大病保險的盈虧測算工作，便于中標(biāo)商業(yè)保險機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)雙方核算，年度大病保險補償?shù)膮⒈＞用駪?yīng)將申報資料于次年3月**日前提交至中標(biāo)商業(yè)保險機構(gòu)，中標(biāo)商業(yè)保險機構(gòu)須在受理申報資料完畢后1個月內(nèi)與東至縣醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)完成年度城鄉(xiāng)居民大病保險結(jié)算。**.項目負(fù)責(zé)人1人：負(fù)責(zé)項目的前期規(guī)劃，制定實施方案，確定項目目標(biāo)、任務(wù)、時間表和資源要求，進行全方位的質(zhì)量管理與控制，并制定項目實施計劃、管理項目預(yù)算等。**.實施團隊人員6人：駐場服務(wù)人員不低于6人。負(fù)責(zé)研究和分析理賠數(shù)據(jù)，做好風(fēng)險管理，為本項目統(tǒng)籌區(qū)域提供病案評估、醫(yī)保稽查、大數(shù)據(jù)核查、醫(yī)保費用核算等服務(wù)。

服務(wù)時間：本項目服務(wù)期三年，采用1+1+1模式，合同一年一簽，首年合同履約完成，經(jīng)采購人考核合格，可續(xù)簽一年；第二年合同履約完成，經(jīng)采購人考核合格，可再續(xù)簽一年。

服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)：響應(yīng)招標(biāo)文件要求